From masking to authenticity: the significance of ADHD awareness for transactional analysis practice

Full Text

В связи со спецификой моего направления в работе все чаще моими клиентами становятся взрослые люди с СДВГ. В большинстве случаев они получили свой диагноз уже во взрослом возрасте, несмотря на то что симптомы, говорящие о наличии нейроотличности, существовали еще в детстве. Но прежде важно обозначить, что такое СДВГ.

Согласно DSM-5, синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) определяется как «устойчивый паттерн невнимательности и/или гиперактивности-импульсивности, который препятствует функционированию или развитию» [1]. Диагноз требует наличия симптомов в двух и более условиях (например, дома и в школе или на работе), их появления до 12 лет, а также наличия четких свидетельств того, что симптомы снижают качество социальной, учебной или профессиональной деятельности. DSM-5 выделяет три типа СДВГ: преимущественно невнимательный, преимущественно гиперактивно-импульсивный и комбинированный [1].

Вместе с тем данная формулировка не в полной мере отражает реальный опыт людей с СДВГ. Как отмечают Леонг и Грайхен, термин может быть слишком узким или вводящим в заблуждение: «Ум человека с СДВГ часто демонстрирует повышенное внимание к стимулам, но иначе, чем у нейротипичных людей, в основном через внутренние мыслительные процессы, блуждание, мечтательность... по нашему личному и клиническому опыту, это едва ли когда-либо является опытом дефицита внимания» [2, с. 93]. Именно поэтому специалист по СДВГ доктор Хэллоуэлл предложил термин VAST (Variable Attention Stimulus Trait) как депатологизирующую альтернативу, признающую уникальные сильные стороны и трудности адаптации [2].

Диагностика СДВГ имеет свои сложности. Одной из основных является высокая коморбидность. СДВГ редко существует отдельно от других расстройств: от 70 до 75 % взрослых с СДВГ имеют как минимум одно дополнительное расстройство [3]. Симптоматика различных состояний значительно перекрывается, что существенно затрудняет распознавание СДВГ. Например, и СДВГ, и генерализованное тревожное расстройство проявляются трудностями с концентрацией внимания, нарушениями сна и хронической усталостью. И СДВГ, и депрессия характеризуются снижением самооценки, апатией и трудностями с вниманием. При этом спады дофамина при СДВГ могут быть неотличимы от депрессивного эпизода, а распространенность депрессии у взрослых с СДВГ более чем в 9 раз выше, чем у людей без него [3]. Схожая картина наблюдается при сравнении с биполярным расстройством, ОКР, ПРЛ. Каждое из этих расстройств разделяет с СДВГ целый ряд симптомов, что нередко приводит к постановке только одного диагноза без учета изначального СДВГ, который мог стать первопричиной коморбидных расстройств.

Второй сложностью постановки диагноза, в том числе в детстве, является маскинг. Под маскингом понимается социально-реляционная адаптация, при которой человек скрывает свое нейроотличие, приспосабливаясь к доминирующим нейротипичным ожиданиям [2]. Получая от семьи и общества послание «Не будь собой», он постепенно отказывается от проявлений себя и становится сверхадаптивным. До тех пор, пока человек справляется, не мешает окружающим и является достаточно функциональным, он не обращается за помощью. Однако постоянное ношение маски дается дорогой ценой: человек теряет контакт с собственной идентичностью, накапливает хроническое истощение, а на поверхность выходят вторичные симптомы — повышенная тревога, перфекционизм, навязчивые проверки, частые депрессивные эпизоды. Именно они становятся основным поводом для обращения к терапевту, тогда как лежащий в основе СДВГ остается нераспознанным [2].

Маскинг на время помогает быть принятым в обществе. Но появляется ребенок, эмиграция, новая нагрузка, и, несмотря на все старания и сверхусилия, маска ломается. Нейроотличный мозг иначе устроен биологически: исполнительные функции, регуляция внимания и торможение импульсов работают принципиально иначе, и никакой уровень тревоги, контроля и самодисциплины это не компенсирует полностью. Именно поэтому, несмотря на постоянные проверки и правила, будут оставаться опоздания, ошибки, импульсивные реакции: такова нейробиологическая данность. И человек закрепляет жизненную позицию «Я не ОК». Фразы, которые я чаще всего слышу от своих клиентов: «Почему другие справляются с такими простыми задачами, а я нет?»; «Я всю жизнь считал(а), что со мной что-то не так». А самый частый запрос: «Сделайте меня нормальным»; «Я хочу справляться с этой жизнью, как и все». За этими словами стоят десятилетия негативных поглаживаний, сформировавшие устойчивую жизненную позицию с двумя полюсами: «Я поломанная» и «Вот вылечусь — заживу». Нейтрального между ними нет.

Таким образом, недиагностированный СДВГ оказывает глубокое влияние на формирование жизненного сценария. Принципиально важно различать причину и следствие: СДВГ не возникает из травмы или неправильного воспитания, он существует с рождения на уровне нейробиологии; однако может являться причиной негативного отношения к человеку, что впоследствии наносит травму и способствует развитию сопутствующих расстройств и формированию негативного жизненного сценария. Сценарий формируется как следствие: нейроотличный ребенок неудобен для среды; среда реагирует негативными поглаживаниями — «ленивый», «невнимательный», «мог бы, если бы захотел». Ребенок получает послания «Не будь собой», «Не думай» и принимает сценарное решение: «Быть собой опасно, единственный способ выжить в этом мире — это соответствовать», которое становится основой устойчивой жизненной позиции «Я не ОК» и определяет дальнейший сценарий. Именно поэтому коморбидности нарастают с возрастом: чем дольше человек живет без диагноза в нейронормативной среде, тем глубже закрепляется сценарий.

Леонг и Грайхен показали, что классический транзактный анализ без учета нейроотличия может непреднамеренно усиливать этот процесс: импульсивность читается как «Не расти», гиперфокус как «избегание близости», а маскинг принимается за здоровую адаптацию [2]. Бауэрс и Виддоусон также установили, что именно неспособность терапевта распознать нейроотличие является одним из главных факторов неэффективности лечения и отказа от него [4]. Таким образом, недиагностированный СДВГ и сценарный процесс взаимно усиливают друг друга, создавая замкнутый круг, который не разрывается ни медикаментами, ни стандартными терапевтическими протоколами в отдельности. Это ставит перед ТА-терапевтом три исследовательских вопроса:

1. Как недиагностированный СДВГ влияет на формирование сценария?
2. Почему стандартные протоколы оказываются недостаточными?
3. Какая последовательность интеграции позволяет работать с обоими уровнями одновременно?

Методы

Описываемая работа не планировалась изначально как исследование: она выросла из клинической практики, в которой накапливались наблюдения, потребовавшие осмысления.

Первый этап. После прохождения обучения по протоколу тренинга навыков для взрослых с СДВГ [5] были проведены три потока восьминедельного тренинга, в среднем по пять участников в каждом (около 15 человек суммарно). Участники тренинга навыков включали людей как с подтвержденным психиатром диагнозом СДВГ, так и тех, кто имел выраженную симптоматику, влияющую на качество жизни, без официального диагноза. Критерием включения в тренинг являлось наличие симптомов, при которых освоение навыков могло улучшить повседневное функционирование. С самого начала протокол адаптировался с включением концепций транзактного анализа: при психообразовании о природе СДВГ использовался философский принцип «Все люди — ОКей», который подчеркивает, что наличие диагноза не означает дефектности личности. Программа включала восемь тем: знакомство с СДВГ, планирование и организация, приоритеты и мотивация, отдых при СДВГ, управление большими задачами, навыки выхода из прокрастинации и сопротивления, контроль внимания, управление эмоциями и средой. Акцент делался не только на компенсации симптомов, но и на изменении внутреннего отношения к себе, на работе со сценарием и самоидентификацией.

Уже в процессе тренинга стало очевидно, что усвоение навыков блокируется не только нейробиологически, но и сценарно. Одним из наиболее показательных примеров стал запрет «Не радуйся» в сочетании с особенностями дофаминовой системы при СДВГ. Мозг с трудом генерирует мотивацию без немедленного подкрепления: предвкушения интереса, новизны или удовольствия [5]. Без этого запуск любой деятельности становится нейробиологически затрудненным. Когда к этому добавляется сценарный запрет на получение удовольствия, возникает двойной тупик: человек не может действовать без удовольствия и одновременно не позволяет себе его получать. Навык не усваивается не из-за сопротивления, а из-за структурной невозможности.

В ходе тренинга были выявлены два устойчивых паттерна. В первом случае участницы не могли освоить навыки из-за активации сценарных запретов: «Не будь успешной», «Не радуйся». Во втором, более парадоксальном случае навыки успешно осваивались, но сопровождались нарастанием маскинга и депрессивными эпизодами: каждый навык преломлялся через уже существующие приказания и драйверы. «Используй таймер» превращалось в «Ты должна все успевать» («Будь совершенной»). «Планируй день» — в «Ты не ОК, если не организована». Несмотря на то что освоенный навык значительно облегчал жизнь и придавал сил, в то же время усиливался маскинг, повышалась тревожность от чрезмерного контроля, что в итоге приводило к симптомам депрессии и утрате ощущения себя. Как показывают Бауэрс и Виддоусон, управление нейроотличием, основанное на наблюдаемых изменениях, а не на отношениях и снижении стыда, рискует спровоцировать сверхадаптацию и срыв [4]. Стало ясно: тренинг навыков необходим, но недостаточен.

Второй этап. Участникам тренинга было предложено продолжить работу в формате открытой терапевтической группы, где одновременно учитывались бы нейробиологический и сценарный уровни. Четыре участницы в возрасте 38–55 лет согласились продолжить работу. Трое из них имеют подтвержденный психиатром диагноз СДВГ и получают медикаментозное лечение. Четвертая участница подтвержденного диагноза не имеет, однако проведенное тестирование указывает на возможное наличие СДВГ, требующее подтверждения у врача-психиатра; медикаментозное лечение она не получает. Данная особенность выборки учитывалась при анализе групповых процессов. До начала группы была проведена дополнительная диагностика с использованием DIVA-5, WURS-K, BDI, BSI и опросника личностных расстройств.

В терапевтической группе обнаружилось глубокое переплетение нейрологических особенностей и сценарных процессов. Были выявлены приказания, характерные именно для поздней диагностики: «Не будь собой», «Будь совершенной», «Радуй других». Их особенность состоит в двойном происхождении: реляционном и нейробиологическом. Нейрологическая чувствительность к критике (RSD, Rejection Sensitive Dysphoria) активировалась одновременно с интроецированными родительскими посланиями, и в этом переплетении они усиливали друг друга.

С первых сессий в группе проявилось устойчивое групповое имаго, которое можно описать как «раненый птенец и спасатели»: участницы организовывались вокруг той, кому хуже всего, получая временное облегчение через взаимное спасение. Это давало ощущение связи, но не приводило к терапевтическому движению. Работа была направлена на трансформацию этой динамики: от взаимного спасения к сообществу взрослых, которые исцеляются рядом, сохраняя контакт с внешней жизнью.

Параллельно обнаружился феномен Естественного Ребенка со знаком минус. У участниц с СДВГ нейробиологически обусловленная потребность в немедленном подкреплении в сочетании с повышенной чувствительностью к отвержению (RSD) приводила к тому, что «освобожденный» Естественный Ребенок проявлялся деструктивно: импульсивные увольнения после единственного конфликта, внезапные разрывы отношений без объяснений, компульсивные покупки или переедание в момент стресса. Участница 1 описывала это так: «Мне вот первым делом хочется убежать. Хочется уволиться, говорю: „Все, я больше не хочу работать“». Участница 2 добавляла: «Я не хочу себе больше ни в чем отказывать, хочу ходить по магазинам». Импульсивные действия приводили к сожалению и усилению убеждения «Мир ко мне враждебен, я в него не вписываюсь».

Работа только на уровне поддержки Естественного Ребенка без одновременного укрепления эго-состояния Взрослого создавала риск смещения жизненной позиции от «Я не ОК, Ты ОК» к «Я ОК, Мир не ОК». Это не исцеление, а смена полюса той же поляризованной Я-концепции. Именно поэтому акцент в группе постепенно смещался на укрепление Взрослого как наблюдающей и регулирующей инстанции, а также на формирование внутреннего Заботливого Родителя с плюсом.

Менялось и практическое самопознание. Участница 1 сформулировала центральный вопрос группы: «Как быть в контакте с собой, находясь в контакте с другим? Чтобы не отщипывать от себя куски каждый раз». Формирование внутреннего Заботливого Родителя с плюсом оказалось одним из наиболее значимых процессов. Участница 4 описала это так: «Я поняла, сколько часов в день и в неделю я могу работать. Раньше я даже не чувствовала, я не могла это осознать. Сейчас я точно знаю. Это было для меня революционным осознанием, теперь я могу отдыхать, когда чувствую усталость».

На основании проведенной работы можно сформулировать следующий вывод: устойчивая помощь взрослому человеку с СДВГ держится на трех взаимодополняющих уровнях. Первый: поддержание нейробиологии посредством медикаментозного лечения по назначению психиатра, которое снижает интенсивность симптомов и создает условия, при которых терапевтическая работа становится возможной. Второй: тренинг навыков, дающий конкретные инструменты управления временем, вниманием и средой. Третий: групповая или индивидуальная терапия, направленная на сценарный процесс, идентичность и формирование устойчивого внутреннего опыта принятия себя с учетом нейроотличия. Ни один из этих уровней не заменяет два других. Без медикаментозной поддержки терапия работает на фоне постоянного нейробиологического шума. Без навыков человек остается беспомощным перед бытовой дисфункцией. Без терапии навыки становятся новым инструментом маскинга либо не усваиваются вовсе.

Научная новизна работы состоит в описании взаимного усиления недиагностированного СДВГ и сценарного процесса, в выявлении двух паттернов блокировки навыков и феномена Естественного Ребенка со знаком минус. Практическая значимость: специалист, не осведомленный о СДВГ, рискует принять маскинг за здоровую адаптацию, импульсивность за антисоциальную адаптацию, а терапевтическое плато за сопротивление клиента. СДВГ-информированность не является узкой специализацией. Это базовое условие качественной помощи значительной части клиентов, которые уже сейчас сидят напротив нас в кабинете. Перспективы дальнейшей работы связаны с разработкой критериев различения нейробиологически обусловленного поведения и сценарных процессов, созданием практических рекомендаций для ТА-терапевтов по интеграции нейроаффирмативного подхода, а также с продолжением групповой работы и ее более систематической документацией для будущих публикаций.

About the authors

Irina S. Andreychenko

Author for correspondence.
Email: andeychenko.irina@gmail.com
ORCID iD: 0009-0000-9755-2722
ResearcherId: JPX-5769-2023

Psychologist, private practice; member of SOTA, EATA, OPPL

References

Supplementary files