Existential impasses in oncological patients within transactional analysis framework

Full Text

Онкологическое заболевание представляет собой не только медицинский, но и выраженный психологический кризис, затрагивающий базовые аспекты переживания себя, тела и будущего. В ситуации тяжелого диагноза человек сталкивается с переживанием собственной конечности, утратой контроля и неопределенностью исхода.

С психологической точки зрения данное состояние может быть описано как экзистенциальный тупик: ситуация, в которой нарушается возможность интеграции переживания собственного существования, а любое внутреннее движение сопровождается переживанием потери. Выбор между жизнью и смертью субъективно переживается как внутренне противоречивый и лишенный устойчивости.

Переживания клиентов соотносятся с базовыми экзистенциальными данностями, включая страх смерти, утрату контроля и поиск смысла (Yalom, 1980; Frankl, 1946/2006). В рамках транзактного анализа предпринимались попытки осмысления онкологических заболеваний через призму сценарных процессов (Harbison, 1978).

В ситуации онкологического заболевания у клиентов может наблюдаться одновременная активация тупиков различных уровней. Драйверы и предписания проявляются в виде поведенческих стратегий и ограничений в переживании, тогда как глубинный уровень связан с телесно-аффективным переживанием угрозы существованию.

В данной работе используется авторское понятие «экзистенциальный тупик» для описания феномена переживания, связанного с невозможностью выбора без утраты. При этом важно различать данный феномен и его возможную структурную основу: экзистенциальный тупик рассматривается как субъективное переживание, тогда как тупик третьей степени понимается как глубинный механизм, который может лежать в его основе.

Такое различение позволяет анализировать клинический материал без смешения уровней тупиков и учитывать одновременное участие драйверов, предписаний и довербального телесно-аффективного опыта.

В рамках данного исследования признаками экзистенциального тупика рассматривались:

• переживание невозможности выбора без утраты;
• выраженное телесно-аффективное напряжение;
• ограниченная возможность символизации переживания;
• переживание угрозы существованию;
• нарушения интеграции эмоционального и телесного опыта;
• сочетание глубинного переживания уязвимости с выраженными сценарными механизмами контроля и подавления чувств.

Цель статьи: описать особенности переживания экзистенциального тупика у клиентов с онкологическими заболеваниями в категориях транзактного анализа и обозначить возможные направления психотерапевтической работы.

1. Теоретическая рамка транзактного анализа

Транзактный анализ рассматривает личность как систему эго-состояний: Родитель, Взрослый и Ребенок (Berne, 1972).

С позиции структурного анализа эго-состояния представляют собой согласованные системы чувств, мыслей и поведения, основанные на прошлом опыте и имеющие различную степень осознанности и сформированности (Berne, 1972; Stewart & Joines, 1987). Эго-состояние Ребенка включает переживания, связанные с ранним опытом человека, тогда как эго-состояние Родителя отражает интроецированные послания и модели значимых взрослых (Berne, 1972; Stewart & Joines, 1987).

В классической теории транзактного анализа археопсихика рассматривается как уровень психического функционирования, связанный с ранним, довербальным опытом (Berne, 1972). В дальнейшем данное направление получило развитие в современных работах, где описывается более ранний уровень организации эго-состояний. В частности, при более глубоком рассмотрении структуры Ребенка могут быть выделены Р0, В0 и Д0 как ранние уровни психического функционирования (Stewart & Joines, 1987).

В рамках данной работы Д0 рассматривается как уровень ранних инстинктивных влечений и телесно-аффективных переживаний, Р0 — как ранние программы регуляции и удовлетворения потребностей, а В0 — как механизм решения, основанный преимущественно на телесной регуляции. Таким образом, понятия Р0, В0 и Д0 используются как аналитические категории для описания довербального уровня психического функционирования, который не всегда доступен осознанию, но может существенно активироваться в условиях стресса и соматического кризиса.

Ранние формы психического опыта формируются в условиях взаимодействия с окружающими и во многом носят телесно-аффективный характер. Данный опыт может сохраняться в виде неосознаваемых паттернов переживания и регуляции аффекта, что особенно проявляется в условиях выраженного стресса и соматического заболевания (Erskine, 1993).

Сценарий в транзактном анализе определяется как бессознательный жизненный план, основанный на ранних решениях, формирующихся под влиянием значимых взрослых и определяющих поведение человека в дальнейшем (Berne, 1972; Steiner, 1974).

Концепция тупиков в транзактном анализе была разработана в рамках теории ранних решений и предписаний (Goulding & Goulding, 1979). В данной традиции тупик понимается как состояние внутреннего конфликта, в котором человек не может принять новое решение без переживания угрозы или утраты.

Структурное понимание тупиков было уточнено в работе Меллора (1980), где выделяются три уровня их формирования: уровень драйверов, уровень предписаний и глубинный довербальный уровень.

Драйверы, такие как «Будь сильным», «Радуй других», «Будь совершенным», могут рассматриваться как проявления тупика первой степени и описывают устойчивые поведенческие стратегии адаптации (Kahler, 1975; Mellor, 1980). Предписания, включая «Не чувствуй», «Не живи», относятся к более глубокому уровню сценарных ограничений и могут быть поняты как проявления тупика второй степени (Goulding & Goulding, 1979; Mellor, 1980).

Тупик третьей степени связан с довербальными структурами психического функционирования и проявляется в тех состояниях, где конфликт переживается преимущественно на телесно-аффективном уровне, без возможности его осмысления и символизации (Mellor, 1980).

В контексте онкологического заболевания можно предположить, что экзистенциальный тупик включает одновременную активацию тупиков различных уровней. Драйверы и предписания могут поддерживать состояние внутреннего конфликта, ограничивая доступ к чувствам и потребностям. При этом глубинная основа экзистенциального тупика соотносится с тупиком третьей степени, где угроза жизни активирует довербальные телесно-аффективные переживания и ранние способы регуляции.

Таким образом, экзистенциальный тупик в данной работе рассматривается как феномен переживания, глубинная основа которого может быть частично соотнесена с тупиком третьей степени при одновременном участии процессов, относящихся к тупикам первой и второй степени.

2. Экзистенциальный тупик при онкологических заболеваниях

Онкологическое заболевание помещает человека в ситуацию, в которой категории жизни и смерти перестают быть абстрактными и становятся непосредственным опытом. Переживание угрозы жизни сопровождается утратой чувства контроля, изменением образа тела и необходимостью сталкиваться с неопределенностью исхода.

Лечение в данном контексте может одновременно восприниматься как возможность выживания и как источник физического и эмоционального страдания. В результате формируется состояние, при котором для человека движение в сторону жизни сопровождается болью, утратой прежнего образа тела и ограничением привычного способа существования, а отказ от активного лечения может ассоциироваться с угрозой жизни.

Таким образом, человек оказывается в ситуации, где любое возможное направление связано с переживанием потери. Данный внутренний конфликт субъективно переживается как невозможность выбора без утраты и формирует состояние экзистенциального тупика.

С позиции транзактного анализа данное состояние может быть рассмотрено как проявление внутреннего конфликта, включающего различные уровни психического функционирования. Драйверы и предписания могут задавать способы поведения и ограничения в переживании, однако в ситуации онкологического заболевания особую роль приобретает более глубокий уровень, связанный с переживанием угрозы выживания.

В этих состояниях конфликт переживается преимущественно на телесно-аффективном уровне без возможности его полноценного осмысления и символизации. Человек может испытывать интенсивные чувства страха, беспомощности и уязвимости, которые не всегда доступны осознаванию и вербализации.

По своим характеристикам данное переживание соотносится с описанием тупика третьей степени, связанного с довербальными структурами психического функционирования (Mellor, 1980). В этом контексте экзистенциальный тупик может рассматриваться как феномен переживания, глубинная основа которого соотносится с активацией довербального уровня психического функционирования (Р0–Д0).

3. Методы и база исследования

В качестве методов исследования использовались наблюдение в процессе психотерапевтической работы, анализ содержания терапевтических сессий и качественный контент-анализ высказываний клиентов.

Эмпирическая база исследования сформирована на основе психотерапевтической работы с 32 клиентами в возрасте от 26 до 54 лет, преимущественно женщинами. Клиенты имели онкологические заболевания, преимущественно онкогематологического профиля — злокачественные новообразования крови и костного мозга (МКБ-10: C81–C96); также отмечались отдельные случаи солидных опухолей — рак молочной железы (C50), рак матки (C54).

На момент обращения в психотерапию клиенты находились на различных стадиях заболевания:

• в процессе химиотерапии — 15 человек;
• в терминальной стадии — 5 человек;
• в стадии рецидива — 3 человека;
• в ремиссии с осложнениями (включая реакцию «трансплантат против хозяина») — 3 человека;
• в стадии ремиссии — 6 человек.

Психотерапевтическая работа проводилась преимущественно в онлайн-формате, в отдельных случаях — очно в периоды между этапами медицинского лечения.

Продолжительность психотерапевтической работы составляла от 3 месяцев до 3 лет. Частота встреч в большинстве случаев была еженедельной; с частью клиентов работа проводилась 2 раза в неделю в зависимости от этапа заболевания и актуального психологического состояния.

Анализ материала осуществлялся путем выделения повторяющихся тем, смысловых категорий и типичных формулировок в высказываниях клиентов, отражающих особенности их переживания заболевания, а также динамики изменений в процессе психотерапии.

Выборка носит клинико-описательный характер и основана на практике автора, что определяет ограничения исследования, связанные с отсутствием экспериментального контроля и невозможностью обобщения результатов на всю популяцию пациентов с онкологическими заболеваниями. Вместе с тем полученные данные позволяют выявить устойчивые закономерности переживания и описать типичные психологические механизмы, характерные для данной категории клиентов.

4. Результаты терапевтического наблюдения

Анализ материала, полученного в процессе психотерапевтической работы, позволил выделить ряд устойчивых закономерностей, отражающих особенности переживания онкологического заболевания и динамику психологических изменений у клиентов.

В частности, были проанализированы:

• особенности первичных обращений и формулировок переживания;
• сценарные механизмы, включая драйверы и предписания;
• изменения, происходящие в процессе психотерапии;
• динамика функционирования эго-состояний.

Полученные результаты представлены в следующих подразделах.

4.1. Анализ первичных обращений

Анализ первичных обращений клиентов позволил выделить повторяющиеся темы, отражающие особенности переживания онкологического заболевания и связанные с ним психологические трудности.

Важно отметить, что на этапе первичного обращения формулировки клиентов преимущественно носят характер жалоб и описаний текущего состояния, тогда как собственно терапевтический запрос формируется в процессе работы.

К наиболее типичным жалобам относятся:

• переживание страха смерти и неопределенности будущего;
• ощущение утраты смысла происходящего;
• чувство беспомощности и утраты контроля;
• трудности в проживании собственной жизни;
• напряжение и конфликты в отношениях с близкими;
• зависимость от эмоционального состояния значимых других.

В высказываниях клиентов данные переживания проявляются следующим образом:

• «Я боюсь, что не выживу»;
• «Мне страшно жить дальше, как будто все потеряло смысл»;
• «Я не понимаю, зачем все это со мной происходит»;
• «Я боюсь быть беспомощной»;
• «Я страдаю в отношениях с мужем, но не могу ничего изменить».

Отдельную группу составляют высказывания, отражающие внутренние противоречия между стремлением к жизни и переживанием страха и уязвимости:

• «Я всегда очень боялась заболеть, и это случилось»;
• «Я боюсь называть вслух то, что со мной происходит».

Также в материале наблюдается выраженная ориентация на значимых других, проявляющаяся в стремлении регулировать собственное состояние через состояние близких:

• «Главное, чтобы близкие были спокойны»;
• «Маме и так тяжело, я ей не все рассказываю».

Анализ высказываний позволяет выделить несколько уровней переживания, соотносимых с моделью тупиков (Mellor, 1980).

На уровне драйверов (первый уровень) наблюдаются установки, направленные на поддержание внешней устойчивости и соответствие ожиданиям, в частности «Будь сильным» и «Радуй других».

На уровне предписаний (второй уровень) выявляются ограничения на выражение чувств и переживаний, такие как «Не чувствуй», что проявляется в избегании контакта с эмоциональным опытом и замещении чувств когнитивными формулировками.

Наряду с этим в материале прослеживается более глубокий уровень переживания, связанный с ощущением угрозы жизни, беспомощности и невозможности выбора. Данный уровень проявляется в интенсивных телесно-аффективных состояниях, которые не всегда доступны осознанию и вербализации.

Таким образом, первичные обращения отражают одновременное присутствие различных уровней внутреннего конфликта: поведенческих стратегий, сценарных ограничений и глубинного переживания, связанного с угрозой существованию.

Для систематизации полученных данных первичные обращения были сгруппированы по категориям (таблица 1).

Таблица 1. Проявления экзистенциального тупика в терапевтических наблюдениях первичных обращений

4.2. Сценарные механизмы, выявленные в терапевтической работе

В ходе анализа психотерапевтического материала были выявлены повторяющиеся сценарные механизмы, участвующие в поддержании состояния экзистенциального тупика у клиентов с онкологическими заболеваниями.

К наиболее типичным относятся драйверы «Будь сильным», «Радуй других», «Будь совершенным», а также предписания «Не чувствуй» и «Не живи» (Kahler, 1975; Goulding & Goulding, 1979).

Данные механизмы проявляются в поведении и переживаниях клиентов следующим образом:

• ориентация на эмоциональное состояние значимых других в ущерб собственным потребностям;
• трудности в принятии поддержки;
• стремление сохранять внешний контроль и скрывать уязвимость;
• избегание контакта с чувствами и телесными переживаниями;
• прерывание терапии при приближении к значимым эмоциональным состояниям.

В ряде случаев наблюдается выраженная зависимость от реакции близких при принятии решений, в том числе связанных с лечением и собственным самочувствием. Это проявляется в высказываниях:

• «Главное, чтобы близкие были спокойны»;
• «Маме и так тяжело, я ей не все рассказываю»;
• «Я должна справиться сама».

С позиции модели уровней тупиков (Mellor, 1980) данные механизмы могут быть рассмотрены как проявления тупиков первой и второй степени.

Драйверы, относящиеся к первому уровню, задают поведенческие стратегии, направленные на поддержание внешней устойчивости и соответствие ожиданиям, что приводит к усилению контроля и подавлению уязвимости.

Предписания, относящиеся ко второму уровню, ограничивают доступ к переживаниям, прежде всего к чувствам страха, боли и беспомощности. Это проявляется в избегании эмоционального опыта и замещении чувств когнитивными формулировками.

Важно отметить, что данные сценарные механизмы не формируют экзистенциальный тупик напрямую, однако поддерживают его, ограничивая возможность контакта с переживанием и его переработки.

В условиях онкологического заболевания, где актуализируется переживание угрозы жизни, данные ограничения приводят к тому, что глубинный телесно-аффективный конфликт остается неосмысленным и неинтегрированным.

Таким образом, сценарные механизмы могут рассматриваться как факторы, стабилизирующие состояние экзистенциального тупика, препятствуя переработке опыта и доступу к внутренним ресурсам.

4.3. Анализ изменений в процессе терапии

Наблюдения показали, что клиенты, способные к постепенному признанию собственных чувств и потребностей, демонстрируют улучшение психологического состояния уже на ранних этапах терапии.

Данные изменения фиксировались по следующим признакам:

• переход в высказываниях от когнитивных формулировок к аффективным;
• появление прямых высказываний о чувствах;
• снижение ориентации на реакцию других.

В речи клиентов начинают появляться маркеры чувств:

• «Мне страшно»;
• «Мне грустно, что я не могу сейчас быть для них полезной»;
• «Я хочу сказать, что мне тяжело».

Данные высказывания качественно отличаются от исходных формулировок, носящих преимущественно когнитивный характер и направленных на поддержание контроля:

• «Я думаю, что все будет нормально»;
• «Да все нормально, главное — не расстраивать близких».

Переход к аффективным высказываниям свидетельствует о расширении доступа к переживанию и снижении влияния предписаний, ограничивающих выражение чувств.

В то же время клиенты, избегавшие контакта с собственными чувствами и сохранявшие приверженность сценарным установкам, чаще оставались в состоянии выраженного внутреннего тупика.

Избегание эмоционального опыта проявлялось в замещении чувств когнитивными формулировками и их обесценивании:

• «Я думаю, что все будет нормально»;
• «Да все нормально, я настроена на жизнь»;
• «Я не хочу об этом думать».

Также в материале наблюдается сочетание когнитивных формулировок с выраженными сценарными механизмами, включая драйвер «Будь сильным» и предписание «Не чувствуй»:

• «Печаль — это проявление слабости»;
• «Никто, кроме меня, не сможет»;
• «Я им нужна, я должна справиться».

С позиции модели уровней тупиков (Mellor, 1980) данные проявления могут быть отнесены к первому и второму уровням: драйверы задают поведенческие стратегии, направленные на поддержание контроля, тогда как предписания ограничивают доступ к эмоциональному опыту.

Данные механизмы препятствуют проживанию чувств и поддерживают состояние внутреннего тупика, затрудняя психологическую адаптацию.

Наряду с этим в ходе наблюдений отмечалась связь между подавлением эмоциональных переживаний и усилением субъективного ощущения телесного страдания. Клиенты, избегающие контакта с чувствами, чаще описывали состояние через телесные ощущения: напряжение, сжатие, усталость, не связывая их с эмоциональным опытом.

По мере терапии у части клиентов становился возможным переход к более непосредственному переживанию состояния, включая телесно-аффективный уровень. Это сопровождалось не только появлением чувств в речи, но и снижением субъективного ощущения безвыходности.

Данные изменения могут рассматриваться как ослабление переживания экзистенциального тупика, в котором внутренний конфликт приобретает форму невозможности выбора без утраты и сопровождается выраженным телесно-аффективным напряжением.

Таким образом, результаты наблюдений позволяют предположить, что доступ к переживанию и его вербализация являются важным условием ослабления внутреннего тупика. При этом изменения могут происходить без выраженной перестройки жизненного сценария, за счет сдвигов в функционировании эго-состояний.

Кейс

Женщина, 54 года. Диагноз — острый лимфобластный лейкоз.

Клиентка обратилась с жалобой на выраженное внутреннее напряжение и раздражение, возникающие в ситуации взаимодействия с близкими. После постановки диагноза родственники переехали к ней для оказания помощи и поддержки, что вызывало у нее противоречивые переживания.

Клиентка описывала свое состояние следующим образом: «Я не хочу, чтобы меня жалели. Это делает меня слабой». При этом отмечала невозможность изменить ситуацию: «Я должна это принимать».

Переживание сопровождалось внутренним конфликтом, в котором отказ от помощи воспринимался как утрата поддержки, а ее принятие — как утрата автономии. Таким образом, любое решение переживалось как связанное с потерей, что субъективно ощущалось как безвыходность.

Состояние носило выраженный телесно-аффективный характер и сопровождалось напряжением и раздражением.

Ключевым моментом в работе стала интервенция, направленная на исследование самоподдержки: клиентке было предложено рассмотреть, каким образом она сама заботится о себе. Это позволило выявить отсутствие опыта самоподдержки и устойчивую ориентацию на потребности других.

В дальнейшем работа была направлена на установление контакта с переживаниями, включая потребности в покое и поддержке. По мере терапии стал доступен ранее подавляемый аффект гнева.

В результате клиентка обозначила границы в отношениях с родственниками, которые покинули дом. Это сопровождалось снижением напряжения и большей внутренней устойчивостью.

Одновременно сформировались новые способы отношения к себе, включая допущение уязвимости и ориентацию на собственные потребности. Наблюдались признаки ослабления драйвера «Будь сильной» и снижения влияния предписаний.

Данный кейс иллюстрирует, что изменения в функционировании эго-состояний могут ослаблять переживание экзистенциального тупика и создавать условия для более автономного поведения.

Рис. 1. Тупики клиентки с лимфобластным лейкозом

Анализ структурной динамики эго-состояний

Анализ психотерапевтического материала позволил выявить особенности функционирования эго-состояний у клиентов, а также динамику их изменений в процессе терапии.

На начальных этапах работы наблюдается выраженное влияние Родительского эго-состояния, проявляющееся в форме жестких установок и требований к себе. Данные установки связаны с драйверами и предписаниями и направлены на поддержание контроля и подавление уязвимости. Клиенты формулируют их следующим образом:

• «Я должна справиться»;
• «Нельзя показывать слабость»;
• «Я не имею права расстраивать близких».

В функциональном аспекте данные проявления соответствуют форме Критического Родителя, который задает жесткие нормы, ограничивает выражение чувств и усиливает внутреннее давление.

Одновременно наблюдается ограниченный доступ к переживаниям Ребенка. Эмоциональный опыт, включая страх, грусть, гнев и потребность в поддержке, оказывается либо подавленным, либо слабо дифференцированным. Это проявляется в избегании чувств, их обесценивании и замещении когнитивными формулировками.

На более глубоком уровне в ряде случаев фиксируются состояния, характеризующиеся выраженным телесно-аффективным напряжением, ощущением уязвимости и беспомощности. Данные состояния не всегда доступны осознаванию и вербализации и могут быть соотнесены с довербальными уровнями психического функционирования (Р0–Д0), связанными с ранними формами регуляции.

Таким образом, на начальных этапах терапии наблюдается сочетание:

• доминирования Родительского эго-состояния в его контролирующих формах;
• ограниченного доступа к переживаниям Ребенка;
• активации глубинных телесно-аффективных состояний.

Динамика изменений эго-состояний

В процессе психотерапевтической работы отмечается постепенная динамика изменений в функционировании эго-состояний (см. таблицу 2).

Таблица 2. Динамика изменений эго-состояний в процессе терапии (структурный анализ)

Во-первых, снижается интенсивность давления Родительских интроектов. Жесткие требования и внутренние запреты теряют свою категоричность, что проявляется в ослаблении действия драйверов и предписаний.

Во-вторых, расширяется доступ к переживаниям Ребенка. Клиенты начинают осознавать и вербализовать собственные чувства, включая ранее подавляемые состояния, такие как страх, грусть и гнев. Это сопровождается повышением способности различать свои эмоциональные реакции и потребности.

В-третьих, происходит частичное восстановление функции Взрослого. Это проявляется в способности дифференцировать текущее состояние, учитывать реальность ситуации и принимать решения с опорой на собственные переживания.

Особое значение имеет установление связи между различными уровнями переживания. Телесно-аффективные состояния, ранее остававшиеся вне осознавания, начинают включаться в процесс осмысления и становятся доступными для символизации. Это сопровождается снижением внутреннего напряжения и уменьшением субъективного ощущения безвыходности.

Связь динамики эго-состояний с ослаблением экзистенциального тупика

Выявленные изменения позволяют рассматривать ослабление переживания экзистенциального тупика как процесс, связанный с повышением дифференциации и интеграции эго-состояний.

Снижение давления Родительского эго-состояния ослабляет ограничения, накладываемые на переживание. Расширение доступа к Ребенку обеспечивает контакт с чувствами и потребностями. Восстановление функции Взрослого создает возможность осмысления и интеграции данного опыта.

Таким образом, психотерапевтическая работа способствует переходу от жестко организованной структуры, в которой доминируют интроецированные требования и подавление переживаний, к более гибкой системе, в которой становится возможным контакт с чувствами, их осмысление и использование в регуляции поведения.

Данный процесс может рассматриваться как одно из условий ослабления экзистенциального тупика, в котором внутренний конфликт переживается как невозможность выбора и сопровождается выраженным телесно-аффективным напряжением.

5. Выводы о механизме экзистенциального тупика

Анализ материала позволяет рассматривать экзистенциальный тупик как состояние, возникающее при нарушении интеграции уровней переживания и функционирования эго-состояний в условиях тяжелого соматического кризиса.

На глубинном уровне активируется телесно-аффективный опыт уязвимости и угрозы (Р0–Д0), ограниченно доступный осознаванию. На функциональном уровне усиливаются драйверы и предписания, направленные на поддержание контроля и подавление переживания. Их взаимодействие препятствует символизации опыта и поддерживает субъективное ощущение невозможности выбора без утраты.

С позиции модели уровней тупиков (Mellor, 1980) данное состояние отражает одновременную активацию трех уровней при ведущей роли глубинного конфликта, тогда как драйверы и предписания выступают факторами его стабилизации.

Таким образом, ключевым условием ослабления экзистенциального тупика является восстановление интеграции между телесно-аффективным опытом и осмыслением, что обеспечивается изменениями в функционировании эго-состояний.

6. Рефлексивный фрагмент

Автор статьи имеет личный опыт проживания онкологического заболевания (острый миелоидный лейкоз, М2) с последующей трансплантацией костного мозга. В период лечения автор находился в процессе личной психотерапии и профессионального обучения в модальности транзактного анализа, что обеспечивало возможность рефлексивного осмысления происходящего.

На начальных этапах переживания сопровождались выраженными внутренними противоречиями, связанными с необходимостью сохранять контроль при одновременном столкновении с уязвимостью и угрозой жизни. Отмечалось влияние сценарных механизмов, направленных на подавление переживаний и поддержание внешней устойчивости.

По мере углубления рефлексии становились доступными более ранние уровни переживания, связанные с телесно-аффективным опытом уязвимости и потребностью в поддержке. Данные состояния носили слабо дифференцированный характер и не всегда поддавались вербализации.

В отдельные периоды переживание сопровождалось ощущением нарушения целостности субъективного опыта, описываемого как «есть я, но как будто не я», «я как будто присутствую и одновременно отсутствую». Данные состояния могут быть соотнесены с нарушением интеграции переживания, характерным для глубинных уровней психического функционирования (Р0–Д0), и рассмотрены как проявления экзистенциального тупика.

Поворотным моментом стало изменение отношения к телу: переход от восприятия его как объекта контроля к восприятию как части собственного опыта. Это сопровождалось развитием более поддерживающего отношения к себе и способности учитывать собственные потребности.

В процессе проживания данного опыта усилилась способность опираться на собственные чувства и телесные сигналы, а также различать внутренние состояния и внешнюю реальность. Это способствовало принятию решений с опорой на актуальное переживание.

Таким образом, данный опыт иллюстрирует процесс восстановления интеграции между уровнями переживания и функционирования эго-состояний, сопровождающийся укреплением внутренней опоры и формированием более автономной позиции.

7. Рекомендации по психотерапии клиентов с онкологическими заболеваниями

7.1. Терапевтические стратегии

Ситуация тяжелого соматического заболевания представляет собой выраженный психологический кризис, затрагивающий базовые аспекты переживания себя, жизни и будущего. В этих условиях психотерапевтическое сопровождение может рассматриваться как значимый ресурс, способствующий переработке эмоционального опыта, снижению внутреннего напряжения и формированию более устойчивой психологической позиции.

Анализ терапевтических наблюдений позволил выделить ключевые направления работы с клиентами, находящимися в состоянии экзистенциального тупика:

• развитие контакта с переживаниями и потребностями Ребенка;
• восстановление способности к переживанию и дифференциации чувств;
• снижение давления Родительских интроектов;
• формирование более поддерживающего отношения к себе;
• актуализация личных ресурсов;
• создание условий для принятия решений с опорой на собственные переживания.

Особое значение имеет формирование терапевтического пространства, в котором становится возможным постепенное смещение фокуса с внешних требований и ожиданий на собственные переживания, телесные сигналы и актуальные потребности.

7.2. Риски и ограничения терапии

Работа с клиентами, находящимися в ситуации тяжелого заболевания, имеет ряд этических и клинических особенностей.

К основным рискам относятся:

• спасательская позиция терапевта;
• преждевременное подталкивание к изменениям;
• избыточная эмоциональная вовлеченность и жалость;
• усиление контроля и нормативного давления.

Данные факторы могут препятствовать формированию автономии и усиливать зависимость от внешней поддержки, тем самым поддерживая сценарные механизмы.

7.3. Ослабление экзистенциального тупика

Ослабление переживания экзистенциального тупика связано не с прямым устранением внутреннего конфликта, а с изменением способа его переживания и переработки.

Ключевыми аспектами данного процесса являются:

• признание и проживание чувств;
• снижение ориентации на внешние ожидания;
• установление контакта с телесными переживаниями;
• переход от контроля к взаимодействию с телом;
• формирование более автономной позиции по отношению к собственной жизни.

Важную роль играет восстановление интеграции между уровнями переживания и эго-состояниями, что может происходить даже при сохранении отдельных сценарных установок.

По результатам анализа психотерапевтического материала (N = 32) сформулированы следующие выводы:

1. Переживание онкологического заболевания может быть описано как состояние экзистенциального тупика, характеризующееся субъективной невозможностью выбора без утраты.
2. Данное состояние связано с активацией различных уровней внутреннего конфликта:

• на первом уровне — через драйверы, поддерживающие контроль и внешнюю устойчивость;

• на втором уровне — через предписания, ограничивающие выражение чувств;

• на третьем уровне — через глубинное телесно-аффективное переживание угрозы, уязвимости и зависимости.

1. Одним из ключевых механизмов поддержания данного состояния является дисрегуляция функционирования эго-состояний, проявляющаяся в усилении контроля и ограничении доступа к переживаниям.
2. У клиентов выявлены устойчивые сценарные паттерны, включая драйвер «Будь сильным» и предписание «Не чувствуй», что проявляется в избегании эмоционального опыта, трудностях принятия поддержки и в ориентации на состояние значимых других.
3. Отмечена связь между подавлением эмоциональных переживаний и усилением субъективного телесного напряжения, что указывает на значимость интеграции эмоционального и телесного опыта в процессе адаптации к заболеванию.
4. В процессе психотерапии наблюдаются изменения в функционировании эго-состояний, включая снижение давления Родительских интроектов, расширение доступа к переживаниям и частичное восстановление функции Взрослого.
5. Данные изменения могут рассматриваться как ослабление переживания экзистенциального тупика и свидетельствуют о возможности трансформации субъективного опыта даже без глубинной перестройки жизненного сценария.

Онкологическое заболевание активирует глубинные уровни психического функционирования и может приводить к формированию состояния экзистенциального тупика, связанного с нарушением интеграции переживаний жизни, тела и собственного существования.

В рамках данной работы экзистенциальный тупик рассматривается как феномен переживания, опирающийся на активацию глубинных уровней внутреннего конфликта. С позиции транзактного анализа данное состояние может быть соотнесено с тупиком третьей степени (Mellor, 1980), который задает его структурную основу при одновременном участии драйверов и предписаний, поддерживающих данный конфликт.

Результаты исследования показывают, что ослабление данного состояния возможно не только через изменение сценарных решений, но и через изменения в функционировании эго-состояний, которые обеспечивают доступ к переживанию и его интеграцию.

Транзактный анализ предоставляет концептуальную и практическую основу для понимания данных процессов и разработки психотерапевтических стратегий, направленных на восстановление целостности переживания и формирование более автономной позиции клиента.

About the authors

Anna V. Belyanina

Author for correspondence.
Email: AnnaBelyaninapsy@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0008-0450-793X

Psychologist practising in the modality of Transactional analysis, clinical and family psychologist, art therapist, private practice

References

Supplementary files

Supplementary Files

Action

1. JATS XML

Download

2. Fig. 1. Fingertips of a female patient with lymphoblastic leukemia

Download (850KB)

Indexing metadata

3. Table 2. Dynamics of ego-state changes during therapy (structural analysis)

Download (1MB)

Indexing metadata