Flash-forwards as a figurative mechanism of suicidal risk: a clinical and theoretical analysis

Full Text

Введение

Суицид и суицидальное поведение остаются одной из наиболее острых проблем современного здравоохранения. По данным глобальных эпидемиологических исследований, самоубийство является одной из ведущих причин смертности среди молодых людей 15–29 лет. По общемировым данным, ежегодно регистрируется около 727 000 смертей от суицида; при этом мужчины погибают вследствие самоубийства в 2,3 раза чаще женщин, в то время как суицидальные попытки преобладают среди женского населения.

Несмотря на разработку национальных стратегий профилактики, эффективных психологических интервенций, направленных на снижение суицидального риска, по-прежнему недостаточно. Одной из причин этого может быть недооценка роли образных переживаний о суициде. В клинической практике внимание зачастую сосредоточено на вербальных мыслях пациента: «хочу умереть», «не вижу смысла жить», «лучше бы меня не было». Однако пациент может не только думать о смерти, но и видеть ее как будущую сцену — яркую, телесно переживаемую, эмоционально заряженную и субъективно убедительную.

В клинической психологии и суицидологии все большее внимание уделяется не только содержанию мыслей пациента, но и образным процессам, сопровождающим аффективные и кризисные состояния. Одним из ключевых феноменов, позволяющих лучше понять переход от суицидальных мыслей к действиям, является флеш-форвард о суициде — навязчивый ментальный образ будущего самоубийства.

Цель настоящей статьи — рассмотреть суицидальный флеш-форвард как особый клинический феномен, соединяющий когнитивную интрузию, эмоциональную регуляцию и сценарную динамику. Такой подход позволяет не только точнее оценивать суицидальный риск, но и выделять самостоятельную терапевтическую мишень: работу с образом, его яркостью, реалистичностью, эмоциональной силой и сценарным смыслом.

Флеш-форвард как образная репетиция будущего

Флеш-форвард как психологическое и психопатологическое явление был систематически описан в исследованиях, посвященных ПТСР, депрессии и суицидальному поведению. Если флешбэк возвращает пациента к травматическому прошлому, то флеш-форвард направлен в будущее. Он представляет собой навязчивый, яркий, сенсорно насыщенный образ еще не произошедшего события, которое переживается не как абстрактная возможность, а как почти реальная сцена.

Суицидальный флеш-форвард можно определить как непроизвольный ментальный образ будущего самоубийства или его последствий. Это может быть сцена собственной смерти, образ похорон, реакция близких, представление о прекращении боли, фантазия о мести, наказании или окончательном освобождении. В отличие от вербальной мысли, образ обладает большей эмоциональной плотностью: он не просто сообщает содержание, а погружает пациента в переживание.

Ключевая идея, лежащая в основе этого феномена, заключается в том, что человек способен «репетировать» катастрофическое будущее с высокой эмоциональной интенсивностью. Воображаемое будущее начинает функционировать как психологическая реальность и тем самым может запускать поведение. В этом смысле флеш-форвард является не вторичным сопровождением суицидальной идеации, а возможным механизмом, приближающим мысль к действию.

Эмпирические данные: роль образов в суицидальном мышлении

Ключевым эмпирическим основанием концепции суицидальных флеш-форвардов является исследование Эмили А. Холмс (Emily A. Holmes) и соавторов, посвященное роли ментальных образов в суицидальном мышлении. Целью работы было выяснить, какую функцию выполняют образы по сравнению с вербальными суицидальными мыслями в моменты максимального отчаяния.

В исследовании приняли участие 15 человек с историей депрессии и суицидальных мыслей. Использовались полуструктурированные клинические интервью, шкала депрессии Бека II (Beck et al., 1996) и шкала Бека для оценки суицидальных мыслей (Beck, Steer, 1993). Важной особенностью исследования было то, что участников подробно расспрашивали не только о содержании их мыслей в кризисные моменты, но и о сопутствующих им мысленных образах.

Результаты оказались клинически значимыми: все участники сообщили о наличии суицидальных образов. В категории будущих событий чаще возникали следующие образы: сцены самоубийства, последствия смерти, собственные похороны. Многие участники описывали такие образы как реалистичные, почти кинематографические, а в ряде случаев — как парадоксально успокаивающие.

Особенно важным результатом стало то, что фактором риска являлась не только частота суицидальных мыслей, но и степень зацикленности на образах, а также их субъективная реалистичность. Иными словами, чем более реальным, захватывающим и эмоционально убедительным становился образ, тем выше была его клиническая значимость.

Экспериментальные исследования показывают, что ментальные образы вызывают более сильный эмоциональный отклик, чем вербальное описание того же содержания. Соответственно, суицидальные флеш-форварды способны вызывать больший дистресс, чем словесные мысли о смерти. Однако их клиническая опасность связана не только с дистрессом. В некоторых случаях образ может приносить облегчение, восприниматься как способ прекращения боли, восстановления контроля или символического воздействия на других.

Суицидальный образ может выполнять несколько функций. Он может переживаться как спасение от будущих страданий, как форма символической мести, как последняя возможность контроля или как способ сообщить другому о невыносимости своего состояния. По мере усиления навязчивости образов страх перед их неконтролируемостью может возрастать, тогда как страх перед их реализацией, напротив, снижается. Это существенно повышает риск перехода от идеации к действию (Holmes et al., 2007).

Таким образом, исследование Холмс и соавторов переводит разговор о суицидальности из плоскости исключительно вербальных мыслей в плоскость образных процессов. Клинически значимым становится не только вопрос «Думает ли пациент о суициде?», но и другой аспект: «Видит ли он свое будущее самоубийство? Насколько этот образ реалистичен, навязчив, эмоционально притягателен и субъективно близок к действию?»

Оценка суицидальных интрузий: от клинического интервью к SINAS

Если суицидальный флеш-форвард обладает самостоятельным клиническим значением, он должен становиться объектом систематической оценки. В этом отношении важным шагом стало развитие инструментов, направленных именно на характеристики суицидальных интрузий, а не только на общую выраженность суицидальных мыслей.

Одним из таких инструментов является Шкала характеристик суицидальных интрузий (Suicidal Intrusions Attributes Scale, SINAS). Шкала позволяет оценивать частоту суицидальных интрузий, их контролируемость, яркость, дистресс, компульсивность и субъективную близость образа к попытке. В отличие от общих шкал суицидальной идеации, SINAS фиксирует не только наличие мыслей о смерти, но и свойства самого образа: насколько он ярок, как легко или трудно пациент может его остановить, в какой степени он воспринимается как навязчивый и насколько приближает пациента к действию.

В исследовании, посвященном валидизации SINAS, шкала продемонстрировала высокую внутреннюю согласованность: коэффициент альфа Кронбаха составил 0,91. Это означает, что пункты шкалы хорошо согласованы между собой и надежно измеряют общий конструкт — выраженность суицидальных интрузий. При этом высокая внутренняя согласованность не равна доказательству прогностической валидности сама по себе, но показывает, что шкала может использоваться как структурированный способ клинической оценки образных характеристик суицидальности (van Bentum et al., 2023).

Другим инструментом является Клиническое интервью для оценки суицидальных интрузий (Clinical Interview for Suicidal Intrusions, CISI), позволяющее фиксировать частоту суицидальных образов за определенный период, например за последнюю неделю. Такое интервью делает возможным количественное отслеживание динамики: уменьшаются ли образы, снижается ли их частота, яркость, убедительность и связь с импульсом к действию (Holmes et al., 2007).

Таким образом, флеш-форвард становится не только описательным феноменом, но и измеряемой терапевтической мишенью. Это особенно важно для интеграции когнитивных и транзактно-аналитических подходов: образ можно оценивать как интрузию, но одновременно исследовать его сценарный смысл.

Флеш-форвард как сценарный нарратив: протест, тупик и отношения

Если когнитивная психология описывает, как суицидальный образ действует на эмоциональную систему, то транзактный анализ позволяет поставить другой вопрос: почему именно этот образ становится для пациента субъективно убедительным? Почему из множества возможных будущих сценариев именно образ смерти начинает восприниматься как выход, завершение, доказательство, месть или освобождение?

В этом смысле суицидальный флеш-форвард можно рассматривать не только как интрузию, но и как образ сценарного финала — визуальное выражение раннего решения, тупика или отношения, в котором пациент больше не находит жизнеспособного выхода.

В рамках глубинного понимания суицидальных флеш-форвардов важно обратиться к индивидуальной психологии Альфреда Адлера. Адлер рассматривал поведение как направленное на достижение превосходства — субъективно понимаемой цели, компенсирующей переживание собственной неполноценности. Переживание неполноценности, по мнению Адлера, нередко сопровождается протестом. Однако этот протест может принимать разные формы. В одном случае он поддерживает развитие, активность, движение к целям и кооперацию, а в другом превращается во внутреннее давление, самокритику, торможение и самоистязание (Адлер, 2002).

В этой логике суицидальная фантазия может быть понята как крайняя форма протеста. Она выражает не только желание прекратить страдание, но и попытку сохранить иллюзию контроля там, где другие формы влияния на ситуацию кажутся невозможными. Суицидальный образ может становиться последним способом выразить свое несогласие, вернуть власть, прекратить внутреннее унижение, наказать другого или заставить его увидеть боль. Тогда флеш-форвард оказывается не просто образом смерти, но и орудием мнимого превосходства через саморазрушение.

В транзактно-аналитической традиции эту линию развивали Роберт и Мэри Гулдинг. В книге «Терапия перерешения» они рассматривали суицидальные мысли как проявление глубоко укорененных депрессивных сценариев и тупиков третьей степени. Такие тупики связаны с ранними детскими решениями, принятыми под влиянием родительских предписаний, в том числе послания «Не живи».

По мнению Гулдингов, дети, получившие подобное послание, могут принять ранние решения, которые в дальнейшем становятся частью депрессивного сценария. Эти решения могут звучать иррационально с позиции взрослого сознания, но в детском возрасте они выполняют функцию адаптации к невозможной ситуации. Ребенок еще не понимает окончательности смерти и может фантазировать о ней как о способе повлиять на другого, заставить любить, остановить боль или доказать свою правоту (Гулдинг, Гулдинг, 1997).

Тони Вайт позднее описал семь ранних решений, связанных с суицидальной динамикой:

1. «Если ты не изменишься, я убью себя».
2. «Если все станет слишком плохо, я убью себя».
3. «Я покажу тебе, даже если это меня убьет».
4. «Я заставлю тебя убить меня».
5. «Я убью себя под видом несчастного случая».
6. «Я буду пытаться умереть (многократно), чтобы заставить тебя полюбить меня».
7. «Я убью себя, чтобы причинить тебе боль» (Вайт, 2017, с. 53).

Эти формулировки важны не как буквальные сознательные намерения, а как сценарные конструкции. Суицидальный флеш-форвард может быть образной формой такого раннего решения. Там, где мысль еще может быть рационализирована, образ показывает сценарий в концентрированном виде: кто должен увидеть смерть и пожалеть, кто должен быть наказан и наконец признать боль пациента. Суицидальные фантазии и флеш-форварды в этом контексте могут рассматриваться как крайняя форма такого протеста. Это обходной путь — способ сохранить иллюзию контроля и превосходства через саморазрушение (Адлер, 2002).

Гулдинги придавали большое значение ответственности пациента за изменение сценария и считали, что перерешение может стать центральным моментом терапии. Однако такая позиция позднее была подвергнута критике. Вайт в книге «Терапия перерешения сегодня» подчеркивает, что при работе с тяжелыми депрессивными и суицидальными состояниями недостаточно заключить антисуицидальный контракт и предложить пациенту «перерешить» сценарий. Клиенты, находящиеся в тупиках третьей степени, нуждаются не только в когнитивном или эмоциональном изменении решения, но и в длительной работе с отношениями (Гулдинг, Гулдинг, 1997).

Отношенческий подход важен для понимания флеш-форвардов. Суицидальный образ может быть не только индивидуальным симптомом, но и иллюстрацией недопонимания в отношениях. Он может возникать там, где пациент не умеет проживать близость иначе, кроме как через болезнь, исчезновение, угрозу, самоповреждение или фантазию о смерти. В этом контексте флеш-форвард становится образом невозможного контакта: пациент как будто продолжает обращаться к другому, но делает это через воображаемую сцену собственного исчезновения (Вайт, 2021).

Таким образом, транзактно-аналитическое понимание дополняет когнитивную модель. Когнитивная психология показывает, почему образ эмоционально силен. Транзактный анализ помогает понять, почему именно этот образ становится частью сценария и какую функцию он выполняет в системе внутренних и внешних отношений.

Клиническая оценка флеш-форварда в транзактном анализе

Для клинической практики важно, чтобы суицидальный флеш-форвард не оставался «слепой зоной» диагностики. Пациент может говорить о смерти неопределенно, избегать прямого обсуждения намерений или, напротив, рационально объяснять свое состояние. Однако образ нередко дает более прямой доступ к сценарию, чем вербальный рассказ.

В транзактно-аналитической диагностике важно оценивать не только наличие суицидальной идеации, но и функцию образа. Необходимо исследовать, от чьего имени «говорит» этот образ. Является ли он выражением эго-состояния Ребенка, захваченного отчаянием, протестом или надеждой на спасение? Усиливается ли он родительскими интроектами, содержащими обвинение, стыд, обесценивание или запрет на жизнь? Сохраняет ли эго-состояние Взрослого способность различать образ, импульс, фантазию и действие? Способно ли эго-состояние Взрослого урегулировать конфликт между Родителем и Ребенком?

Клинически значимыми становятся следующие вопросы:

1. Какой ранний сценарный смысл поддерживает флеш-форвард?
2. Кому адресован образ?
3. Что должно измениться после воображаемой смерти?
4. Какую форму контакта пациент пытается установить через этот образ?
5. Какую боль он не может выразить иначе?
6. Какие отношения поддерживают или активируют суицидальную динамику?

Такой подход не отменяет стандартной процедуры диагностики суицидального риска, заключения антисуицидального контракта и разработки плана безопасности. Однако он расширяет диагностику: терапевт начинает исследовать не только то, что пациент думает о суициде, но и то, как он его представляет, переживает и использует внутри своего сценария.

В этом смысле работа с флеш-форвардом имеет две стороны. С одной стороны, необходимо снизить его сенсорную яркость, навязчивость и эмоциональную силу, а с другой — важно понять, какое раннее решение, какой тупик или нарушенный способ отношений делает этот образ субъективно убедительным.

Доказательная работа с суицидальными образами: модуль когнитивной двойной задачи с движениями глаз

Такая клиническая формулировка имеет прямые терапевтические последствия. Если суицидальный флеш-форвард поддерживается не только смыслом, но и сенсорной яркостью, эмоциональной заряженностью и субъективной реалистичностью, то терапия должна воздействовать не только на убеждения и сценарные решения, но и на сам образ. Именно эту гипотезу проверяют современные исследования вмешательств, основанных на двойной задаче с движениями глаз.

Одним из наиболее перспективных и эмпирически подтвержденных направлений работы с суицидальными флеш-форвардами является модуль когнитивной двойной задачи с движениями глаз в дополнение к стандартному лечению. По механизму он близок к EMDR/EMDT, однако важно уточнить, что речь идет не о классическом стандартном протоколе EMDR, а о специальном дополнительном модуле, направленном на снижение интенсивности суицидальных интрузий. Его суть заключается в том, что пациент удерживает в фокусе суицидальный образ и одновременно выполняет двойную задачу, например, следит глазами за движущимся стимулом. За счет нагрузки на рабочую память образ постепенно теряет яркость, эмоциональную интенсивность и субъективную убедительность.

Эффективность такого подхода была изучена в исследовании «Снижение интенсивности навязчивых суицидальных ментальных образов у пациентов с депрессивной симптоматикой с помощью дополнительного модуля двойной задачи» (Reducing Intrusive Suicidal Mental Images in Patients With Depressive Symptoms Through a Dual-Task Add-on Module), проведенном на базе Свободного университета Амстердама (Vrije Universiteit Amsterdam). Это было двухгрупповое односторонне слепое параллельное рандомизированное контролируемое исследование, организованное в восьми специализированных центрах психиатрической помощи в Нидерландах, которое длилось на протяжении трех лет — в период с 27 ноября 2018 года по 13 сентября 2021 года. В исследование был включен 91 пациент с депрессивной симптоматикой и суицидальными интрузиями.

Участники были случайным образом распределены на две группы. Экспериментальная группа (46 пациентов) получала модуль когнитивной двойной задачи в дополнение к стандартному лечению. Под стандартным лечением понималась обычная психиатрическая помощь, которую пациент получал в специализированном центре: доказательная психотерапия (за исключением EMDR), фармакотерапия или их сочетание. Контрольная группа (45 пациентов) получала только стандартное лечение, то есть назначенную специалистами психотерапевтическую и/или медикаментозную помощь без добавления модуля двойной задачи.

Результаты исследования показали, что добавление модуля двойной задачи приводило к статистически значимому снижению выраженности суицидальных интрузий. В экспериментальной группе, где модуль применялся в дополнение к стандартному лечению, снижение было более выраженным, чем в контрольной группе с использованием стандартной терапии: у 24 участников экспериментальной группы (52,17 %) было зафиксировано достоверное изменение по суммарным баллам SINAS. Из них у 20 участников (43,48 %) изменения были клинически значимыми, то есть пациенты считались восстановившимися. В контрольной группе, получавшей только стандартное лечение, у девяти участников (20 %) было зафиксировано достоверное изменение. Из них семь участников (15,6 %) восстановились, а у двух участников (4,44 %) состояние ухудшилось.

Через три месяца наблюдения у 17 участников экспериментальной группы (36,96 %) сохранялось достоверное изменение по суммарным баллам SINAS. Из них 15 участников (32,61 %) восстановились, а у одного участника (2,17 %) было отмечено ухудшение. В контрольной группе, получавшей только стандартное лечение, у шести участников (13,33 %) были выявлены достоверные и клинически значимые изменения, то есть эти пациенты восстановились.

Кроме того, у пациентов, получавших модуль когнитивной двойной задачи в дополнение к стандартному лечению, отмечалось более выраженное снижение суицидальной идеации по сравнению с группой, где использовалась только стандартная терапия. Это особенно важно, поскольку исследование показало влияние метода не только на сами навязчивые образы, но и на общий уровень суицидальных мыслей.

При этом значимых межгрупповых различий по снижению депрессивных симптомов, руминации и безнадежности выявлено не было. Этот результат позволяет сделать важный клинический вывод: модуль двойной задачи воздействует преимущественно не на депрессию как таковую, а именно на специфическую мишень — интрузивные суицидальные образы. Следовательно, флеш-форварды можно рассматривать не просто как вторичный симптом депрессии, а как самостоятельный механизм суицидального риска, требующий отдельной терапевтической работы.

Отдельно авторы отмечают безопасность вмешательства. В ходе исследования было зарегистрировано четыре серьезных нежелательных события: три в группе, получавшей модуль двойной задачи в дополнение к стандартному лечению, и одно в группе, где использовалось только стандартное лечение. Связь этих событий с самим вмешательством или процедурой исследования была оценена как маловероятная. При этом важно учитывать критерии исключения: в исследование не включались пациенты с психотическим расстройством, депрессией с психотическими признаками или биполярным расстройством по DSM-IV. Следовательно, выводы о безопасности и эффективности метода относятся прежде всего к пациентам с депрессивной симптоматикой и суицидальными образами без указанных диагностических исключений (van Bentum et al., 2024).

Таким образом, исследование подтверждает, что работа с суицидальными флеш-форвардами через механизм двойной задачи с движениями глаз может быть эффективным дополнением к стандартному лечению. Полученные данные показывают, что снижение яркости, частоты и эмоциональной силы суицидальных образов сопровождается уменьшением суицидальной идеации. Это делает модуль когнитивной двойной задачи с движениями глаз одним из наиболее доказательных направлений психотерапевтической работы с суицидальными интрузиями на сегодняшний день.

Обсуждение: от образа к сценарию и от сценария к вмешательству

Рассмотренные данные позволяют определять суицидальный флеш-форвард как феномен, находящийся на пересечении когнитивной, аффективной и сценарной динамики. На когнитивном уровне он представляет собой навязчивый образ будущего, обладающий высокой сенсорной яркостью, эмоциональной силой и субъективной реалистичностью. На аффективном уровне он может усиливать дистресс, но также способен давать парадоксальное облегчение, становясь образом прекращения боли. На сценарном уровне он может выражать раннее решение, протест, тупик третьей степени или нарушенную форму отношений со значимым другим.

Именно эта многослойность делает флеш-форвард клинически опасным. Если рассматривать его только как симптом депрессии, можно недооценить его самостоятельную роль в суицидальной динамике. Если рассматривать его только как сценарный материал, можно упустить необходимость прямой работы с сенсорной и эмоциональной силой образа. Если же ограничиться только техникой снижения яркости, не исследуя сценарный смысл, есть риск ослабить симптом, но не затронуть систему отношений и решений, в которой он возник.

Интегративный подход позволяет соединить эти уровни. На первом этапе необходима оценка риска и стабилизация: заключение антисуицидального контракта, составление кризисного плана, а также оценка намерения, плана, доступности средств и защитных факторов. На втором этапе важно исследовать сам образ: его частоту, яркость, реалистичность, контролируемость, дистресс, компульсивность и субъективную близость к действию. На третьем этапе возможно применение методов, направленных на снижение эмоциональной силы образа, включая модуль когнитивной двойной задачи с движениями глаз. На четвертом этапе необходима транзактно-аналитическая работа со сценарием: исследование раннего решения, родительских интроектов, эго-состояния Ребенка, отношений, в которых суицидальный образ получает свое значение.

Таким образом, работа с флеш-форвардом не должна сводиться только к одной технике. Она требует сочетания оценки риска, устойчивого терапевтического контакта, понимания сценарной динамики и доказательных методов воздействия на сам образ. Такой подход особенно важен для пациентов с депрессивной симптоматикой и суицидальными интрузиями, у которых образ смерти становится не только симптомом страдания, но и субъективно убедительным «решением» непереносимой ситуации.

Заключение

Суицидальные флеш-форварды представляют собой ключевой, но до сих пор недостаточно учитываемый механизм суицидального риска. Они соединяют аффект, воображение, сценарную динамику и поведение, превращая будущее в психологически переживаемую реальность. В отличие от вербальных мыслей, образ обладает большей эмоциональной силой и может снижать дистанцию между фантазией и действием.

Для клинической практики это означает необходимость систематической оценки суицидальных образов. Важно исследовать не только наличие суицидальной идеации, но и характеристики образа: его частоту, яркость, реалистичность, контролируемость, компульсивность, дистресс и субъективную близость к попытке. Инструменты вроде SINAS и CISI позволяют сделать такую оценку более структурированной.

С точки зрения транзактного анализа флеш-форвард может рассматриваться как образ сценарного финала — выражение раннего решения, тупика, протеста или нарушенного способа отношений. Он может быть связан с посланием «Не живи», с эго-состоянием Ребенка, захваченным отчаянием, и с родительскими интроектами, усиливающими стыд, вину или ощущение безвыходности. Поэтому работа с образом должна включать не только снижение его эмоциональной интенсивности, но и исследование сценарного смысла.

Данные рандомизированного контролируемого исследования модуля когнитивной двойной задачи с движениями глаз показывают, что прямое воздействие на суицидальные интрузии может снижать их выраженность, частоту и связанную с ними суицидальную идеацию. Это подтверждает центральный тезис статьи: суицидальный флеш-форвард является не вторичным симптомом, а самостоятельной клинической мишенью.

Следовательно, профилактика суицидального поведения должна учитывать не только то, что пациент думает о смерти, но и то, как он ее представляет. Именно в образе может быть зафиксирован переход от идеи к действию, от сценарного тупика к воображаемому финалу. Работа с флеш-форвардом открывает возможность вмешательства в этот переход — через восстановление различия между образом и реальностью, усиление эго-состояния Взрослого, переработку сценарных решений и снижение эмоциональной силы суицидальной интрузии.

About the authors

Anna B. Iakovleva

Author for correspondence.
Email: annbyak@gmail.com
ORCID iD: 0009-0003-0763-3628

Clinical psychologist, neuropsychologist, and specialist in trauma, PTSD, and complex PTSD, psychol0ogist practising in transactional analysis modality, EMDR, and CBT, private practice, member of SITA, EATA, and the EMDR Association of Russia

Luiza V. Ryabinina

Email: liza_light@list.ru
ORCID iD: 0009-0004-8961-9500

Educational psychologist, psychologist practicing in the modality of transactional analysis, private practice, member of SITA and EATA

References

Supplementary files