Features of working with clients with paranoid adaptation

Full Text

Психиатрическая диагностика: параноидное расстройство согласно DSM-V и МКБ-10

В этой статье из цикла, посвященного разным типам клиентов на основе теории структуры характера, психоаналитической диагностики и теории адаптаций, мы снова начинаем наш разговор с теоретических положений и разграничений между сферой работы психолога-консультанта и немедицинского психотерапевта и сферой работы клинического психолога и психиатра. Поэтому определимся с понятиями.

Для начала рассмотрим то, какие критерии нам предлагают DSM-V и МКБ-10 для описания параноидного расстройства личности и какие описания даются в других диагностических системах для описания клиентов, имеющих схожие паттерны поведения.

МКБ-10 относит параноидное расстройство личности к кластеру «Специфические расстройства личности» и предлагает следующее критерии для его определения:

• чрезмерная чувствительность к неудачам и отказам;
• тенденция быть недовольным кем-то, причинение ущерба и отношение свысока;
• подозрительность и общая тенденция к искажению фактов;
• воинственное отношение к тому, что связано с правами личности;
• возобновляющиеся неоправданные подозрения относительно сексуальной верности партнера;
• тенденция к переживанию своей повышенной значимости;
• захваченность конспирологическими теориями.

Также для параноидного расстройства личности характерны следующие признаки:

• враждебность, раздражительность, односторонность и стойкость аффекта;
• неспособность сотрудничать, критическая настроенность к другим людям;
• наличие сверхценных идей, которые подчиняют всю личность
• аффективные колебания.

Согласно DSM-V параноидное расстройство личности относится к кластеру А: для подобных расстройств характерны странные или эксцентричные модели поведения. Людей с таким расстройством отличают подозрительность, враждебность, циничное отношение к себе и окружающим людям. Они довольно бдительны в отношении словесных, физических и социальных нападок, не доверяют другим, имеют мало или совсем не имеют близких и/или интимных связей. Они плохо справляются с групповой деятельностью и общественными проектами. В стрессовых ситуациях могут возникать кратковременные психотические реакции, но обычно это отдельные эпизоды, которые не являются длительными.

Для того чтобы поставить диагноз «параноидное расстройство личности» должны быть соблюдены как минимум 4 критерия из 7 нижеследующих.

Основной критерий А: глобальное недоверие и подозрительность в отношении мотивов и поведения других людей, которые проявляются во взрослом возрасте.

Вспомогательные критерии:

• человек с параноидным расстройством личности будет считать, что другие его используют, лгут ему и хотят нанести вред, даже если для этого нет причин или доказательств;
• у них будут сомнения в лояльности и надежности других;
• они не будут доверять другим, так как считают, что их доверие будет предано;
• они будут воспринимать двусмысленные или безобидные замечания как обидные или угрожающие;
• затаят обиду;
• при отсутствии доказательств считают, что их репутация или характер подвергаются нападкам со стороны других людей, и будут мстить;
• будут ревновать и подозревать в измене.

Критерий В — данные симптомы не проявляются во время психотического эпизода при шизофрении, БАР или депрессивном расстройстве с психотическими чертами.

Психоаналитическая диагностика: параноидная структура характера

Для понимания того, как различаются психиатрическая диагностика и психоаналитическая, давайте посмотрим на те определения и специфику параноидного типа характера, которые нам предлагает Нэнси Мак-Вильямс в книге «Психоаналитическая диагностика» (Мак-Вильямс, 2021, с. 301–328).

Зачастую это достаточно мрачные, подозрительные люди, которые противопоставляют себя как идеям, так и целым институтам или сообществам. Мы можем здесь обнаружить как политических деятелей, которые противопоставляют себя определенным идеологиям, так и серийных маньяков, которые борются с «неугодными» им людьми.

Если говорить о развитии параноидного типа характера, то, скорее всего, мы будем иметь дело с легко возбудимыми детьми, которым сложно переживать собственные враждебные импульсы, поэтому они склонны проецировать их вовне и затем бороться с ними уже вне себя. Также их отличает неадаптивность, неравномерность, интенсивность реакций. Помимо гнева, параноидные личности склонны испытывать интенсивное чувство страха, которое, однако, не признается ими, так же, как и чувство стыда. Для того, чтобы обезопасить себя от этих переживаний, они будут говорить и «удивляться» злонамеренности других людей в отношении них, однако не допустят того, чтобы оказаться уязвимыми. В отношениях с психологом, скорее всего, они будут проецировать собственные чувства, такие, как гнев и разочарование, связанные с тем, что последний может узнать о том, какие они «ужасные», и отвергнуть их.

Такой тип характера формируется довольно рано и связан с чрезмерно строгими правилами, критицизмом и серьезными наказаниями, которые, однако, не имели никакой системы. Обычно матери таких детей являются довольно тревожными и не выдерживают любых дополнительных сложностей, которые могут принести им дети, поэтому чрезмерно катастрофизируют то, что происходит, и сравнивают мысли с действиями, таким образом транслируя ребенку идею о том, что его мысли обладают огромной опасной силой, а значит их нужно держать под контролем и никому не сообщать.

Согласно взгляду Мак-Вильямс, структура параноидной личности представляет собой два полярных друг другу проявления, между которыми постоянно возникает напряжение: на первом полюсе будет переживание «Я» как униженного и достойного презрения, а на другом полюсе — «Я» грандиозное, всемогущее, торжествующее. Поэтому такие люди перемещаются между безжалостной критикой и враждебностью и огромным чувством вины, которое затапливает их и от которого они предпочитают защищаться. «Все то неприятное, что происходит со мной — это провал, это угроза, это потенциальная возможность получить наказание».

В основе отношений между клиентом и психологом будет лежать идея о превосходстве, поэтому параноидные личности будут проявлять себя безжалостно, критично, выискивать ошибки и промахи с целью опередить психолога, который в их представлении будет заниматься тем же самым в отношении клиента. Но в контрпереносе психолог может ощущать и садистичную жесткость, и страх, и чувство вины, — в зависимости от того, в каком полюсе находится клиент в данный момент. В связи с этим нужно быть особенно внимательным к тому, чтó наши параноидные клиенты проецируют на нас, и отслеживать свой контрперенос.

Параноидная адаптация с точки зрения транзактного анализа

Рисунок 1. Структура эго-состояний, характерная для клиентов с параноидной адаптацией.

Жизненная позиция: «Я — Ок, ты — не Ок».

Контаминации: Взрослый контаминирован Родителем, Ребенок при этом исключен.

Основной драйвер: «Будь совершенным для меня», «Будь сильным».

Игра: «Попался!», «Скандал», «Пни меня».

Типичные чувства: праведный гнев, мстительность.

Решение: «Если я не подумаю вместо тебя, тогда что-то плохое может произойти. Следовательно, я буду безупречен и не допущу ни одного промаха, чтобы не столкнуться со своим страхом и гореванием».

Приказания: «Не доверяй», «Не наслаждайся», «Не будь близким», «Не принадлежи».

Сценарные процессы: Пока не, Никогда.

Аварийный люк: убийство.

Характерные признаки (по Тайби Кэлеру).

• Предпочитают индивидуальный стиль работы.
• Психологическая потребность — признание убеждений, признание работы.
• «По моему мнению…», «Я убежден…», «…уважение», «…ценности», «…обязательство…» и т.д.
• Рэкетная система: «Я заставлю тебя Быть совершенным, чтобы не допустить провала»; рэкетные чувства — гнев, ревность, зависть, подозрительность. В треугольнике Карпмана занимают позицию Преследователя.
• Восприятие мира — мнения. Оценивают людей и предметы.
• В дистрессе надевают маску Атакующего с преследованием ценностей: «Как тебе не стыдно…», «Тебе не следует это делать» и т.д.
• Сигналы дистресса — продвигает свои убеждения, критичность, подозрительность.
• Аутентичное переживание — страх.
• Экзистенциальный вопрос: «Ценен ли я?»

В ходе непоследовательного воспитания у ребенка в возрасте до 18 месяцев складывается паттерн, при котором ему все время нужно контролировать как себя (для того, чтобы не вызвать случайно негативную реакцию со стороны родителей), так и окружающих вследствие их непоследовательности. «Я — Ок, пока контролирую всех вокруг». Поэтому такие дети вырастают во взрослых, которые оказываются в стрессе довольно придирчивыми, нападающими, требующими идеальности, как от себя, так и от окружающих.

Основное, на что мы обращаем внимание при работе с параноидными клиентами, — это создание безопасного альянса. Если вам удалось сформировать достаточно доверительные отношения с этими клиентами, можно считать, что основную работу в терапии вы сделали, так как вопросы доверия являются для них первоочередными. Также важно обращать внимание на как будто бы незначимые события, которые могут активировать параноидные реакции, и обозначать степень беспокойства по поводу тех или иных событий.

Рекомендации по работе

Нам необходимо обращаться к таким клиентам через вопросы с целью уточнения фактов, сбора данных, поддержки их мнений и ценностей. Таким клиентам необходимо расслабиться для того, чтобы начать больше чувствовать. После этого вам необходимо научить ваших клиентов перепроверять свои предположения относительно поведения других людей вместо автоматического реагирования. Еще один аспект — это работа с внутренним Критикующим Родителем, который порой безжалостен и требует от них совершенства. В связи с этим они достаточно часто бывают жестоки по отношению к своим спонтанным проявлениям и слабостям вследствие тревоги, которая их затапливает (тревога связана с нестабильностью отношений в семье взросления).

Также вам необходимо пересмотреть вместе с клиентом его отношения со страхом и те паттерны поведения, которые он реализует, когда боится: клиенты с параноидной адаптацией пугают других вместо того, чтобы самим испытывать чувство страха. Здесь актуальной может быть работа с формированием или усилением Заботливого Родителя внутри клиента, благодаря которому он мог бы больше доверять себе и другим, получая поддержку и защиту, которых у него не было.

Что нужно отслеживать психологу:

• контрперенос: жестокость, требовательность, нетерпимость, затопление чувством вины или стыда;
• активацию собственного драйвера «Будь совершенным». Возможна нейтрализация через то, чтобы с юмором относиться к собственным промахам или ошибкам, нормализация ошибок внутри отношений;
• отслеживание собственного ощущения значимости и переживания одиночества: с этими клиентами вам предстоит небыстрый путь, в котором вы и процесс терапии вряд ли будут удостоены позитивных поглаживаний.

About the authors

Svetlana A. Barsukova

Author for correspondence.
Email: barsukova_sveta@mail.ru

psychologist, body psychologist, private practice; member of SOTA and EATA

References

Supplementary files

Supplementary Files

Action

1. JATS XML

Download

2. Figure 1. Ego-state structure characteristic of clients with paranoid adaptation.

Download (150KB)

Indexing metadata